2026년 7월 1일부터 도수치료 가격이 1회 43,850원으로 통일되었습니다. 병원마다 제각각이던 가격이 하나로 묶였고, 대신 이용 횟수에도 제한이 생겼습니다. 체외충격파치료 역시 시행 횟수를 제한하는 가이드라인이 마련되면서 분위기가 비슷하게 흘러가고 있습니다.
그런데 여기서 많은 분들이 놓치는 부분이 있습니다. 가격이 낮아졌다고 해서 실손보험에서 받는 금액이 늘어나는 것은 아닙니다. 오히려 5세대 실손보험 가입자라면 지급액이 회당 몇천 원 수준으로 떨어집니다.
관리급여 전환 이후 상황과 4세대·5세대 약관 조문을 함께 정리했습니다.
핵심 요약
- 도수치료는 2026년 7월 1일부터 비급여가 아니라 관리급여(급여)로 처리됩니다.
- 5세대는 급여 통원 자기부담금 산식에 건강보험 본인부담률이 들어가 있어, 본인부담률 95%인 도수치료는 지급액이 거의 남지 않습니다.
- 비급여로 남은 도수치료·체외충격파·주사치료는 5세대 비중증 비급여에서 면책입니다.
- 중증(산정특례 대상 질환) 비급여 특약의 공제금액·한도는 4세대와 동일합니다.
2026년 7월, 도수치료가 관리급여로 바뀌었습니다
출처: 도수치료 회당 4만원 대 수가 적용, 주 2회, 연간 최대 24회로 제한, 보건복지부 보도 자료, 2026.6.4
보건복지부는 2026년 7월 1일부터 도수치료에 관리급여를 적용한다고 밝혔습니다. 관리급여는「국민건강보험법 시행령」개정으로 선별급여 제도 안에 신설된 유형으로, 의료적 필요성은 인정되지만 이용량 관리가 필요한 비급여 항목을 건강보험 체계로 편입하되 높은 본인부담률을 부과하는 방식입니다.
바뀐 내용을 정리하면 이렇습니다.
| 구분 | 관리급여 적용 전 | 2026년 7월 1일 이후 |
|---|---|---|
| 가격 | 의료기관별 상이 | 1회 43,850원으로 통일 |
| 급여 여부 | 비급여 | 관리급여(선별급여), 본인부담률 95% |
| 횟수 | 제한 없음 | 1일 1회, 주 2회 이내, 연간 15회 |
| 예외 | — | 수술·골절 후 관절 구축·강직이 뚜렷하면 의사 판단에 따라 연간 최대 24회 |
| 대상 | 제한 없음 | 요통, 척추관협착증, 관절 구축 등 근골격계 질환 |
주의하실 점이 있습니다. 피로회복이나 체형교정처럼 질환 치료와 직접 관련이 없는 도수치료는 여전히 비급여이며, 의료기관이 정한 가격을 전액 본인이 부담합니다. 연간 인정 횟수를 넘긴 경우도 마찬가지입니다.
체외충격파치료는 조금 다릅니다. 2026년 6월 비급여관리정책협의체에서 대한의사협회가 마련한 자율시정 지침을 논의했고, 부위당 최대 6회·연간 최대 12회로 시행 횟수를 한정하는 내용입니다. 관리급여로 전환된 것이 아니라 자율 가이드라인 단계라는 점에서 도수치료와 성격이 다릅니다. 다만 방향성은 같아 보입니다.
4세대에서는 어떻게 보장됐을까
★ 보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로 관련한 세부 사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.
4세대는 비급여 특별약관 안에 3대비급여라는 별도 보장종목을 두었습니다. 조문은 이렇게 시작합니다.
회사는 이 특별약관의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 아래의 비급여 의료행위로 치료를 받은 경우에는 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대, 조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 아래의 보상한도 범위 내에서 각각 보상합니다.
조건이 “상해 또는 질병의 치료목적”뿐입니다. 어떤 질환인지는 묻지 않습니다.
| 구분 | 공제금액 | 보상한도 |
|---|---|---|
| 도수치료·체외충격파치료·증식치료 | 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액 | 연간 350만원 이내, 50회 |
| 주사료 | 1회당 3만원과 30% 중 큰 금액 | 연간 250만원 이내, 50회 |
| 자기공명영상진단(MRI) | 1회당 3만원과 30% 중 큰 금액 | 연간 300만원 이내 |
횟수에도 조건이 있습니다. 도수치료·체외충격파치료·증식치료는 치료횟수를 합산해 최초 10회를 보장하고, 이후에는 객관적인 검사 결과 등으로 증상의 개선이나 병변 호전이 확인된 경우에 한해 10회 단위로 연간 50회까지 보상합니다. 관절가동(ROM), 통증평가척도, 자세평가 및 근력검사(MMT)를 포함한 이학적 검사, 초음파 검사 등으로 판단한다고 약관이 명시하고 있습니다.
5세대에서 달라진 것 — 여덟 글자가 바꾼 결과
★ 보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로 관련한 세부 사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.
5세대 중증 비급여 특별약관의 같은 조문을 보시면 차이가 한눈에 들어옵니다.
회사는 이 특별약관1의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 산정특례 대상 질환에 대한 아래의 비급여 의료행위로 치료를 받은 경우에는…
추가된 것은 “산정특례 대상 질환에 대한”이라는 여덟 글자입니다. 그리고 공제금액과 보장한도는 4세대와 완전히 같습니다.
| 구분 | 4세대 | 5세대 (중증 비급여) |
|---|---|---|
| 대상 질환 | 제한 없음 | 산정특례 대상 질환 |
| 근골격계 이학요법·체외충격파 | 공제 3만원/30%, 연 350만원·50회 | 동일 |
| 주사료 | 공제 3만원/30%, 연 250만원·50회 | 동일 |
| MRI | 공제 3만원/30%, 연 300만원 | 동일 |
산정특례 대상 질환은 약관이 이렇게 정의합니다.
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」 제4조부터 제5조의3까지에 따른 산정특례 대상인 질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등)
여기에 “산정특례 대상 질환으로 인한 치료”의 범위도 별도로 정해두었습니다. 해당 질환에 대한 치료와 의학적으로 인과관계가 분명하다고 인정되는 합병증 치료까지 포함하되, 산정특례 대상 질환의 치료가 종료된 상태에서 합병증만 치료 중인 경우는 제외합니다.
정리하면, 디스크나 오십견 같은 일반적인 근골격계 질환은 산정특례 대상이 아닙니다.
산정특례 대상이 아니면 어떻게 될까요. 비중증 비급여 특별약관의 면책조항이 답을 줍니다.
15. 항암제, 항생제, 희귀의약품을 제외한 주사치료 시 사용된 행위, 약제 및 치료재료와 관련하여 소요된 비용
16. 근골격계 이학요법 치료행위에 수반된 일체의 의료비(행위료, 치료재료대, 약제 및 주사비 등)
17. 체외충격파 치료행위에 수반된 일체의 의료비(행위료, 치료재료대, 약제 및 주사비 등)
“일체의 의료비”라는 표현이 중요한데, 행위료뿐 아니라 그 치료에 수반된 치료재료대·약제비·주사비까지 전부 배제한다는 뜻입니다.
약관은 근골격계 이학요법치료를 이렇게 정의합니다.
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 내 비급여 목록 중 근골격계 질환의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위 일체(예시: FIMS(기능적근육내 자극치료), 신장분사치료, 도수치료, 증식치료, 비침습적 무통증 신호요법 등)
여기서 눈여겨볼 단서가 하나 붙어 있습니다.
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」가 관련 법령 개정 또는 폐지 등으로 이학요법치료와 관련된 행위 비급여 목록이 삭제될 경우 삭제 전 가장 최근 발간된 내용을 기준으로 하며, 보건복지부, 건강보험심사평가원 또는 국민건강보험공단 등에서 이학요법치료를 법령 등에서 별도 정의하는 경우 해당 정의에 따를 수 있습니다.
약관이 비급여 목록에서 항목이 빠지는 상황을 미리 예정해 둔 것입니다. 도수치료의 관리급여 전환이 바로 그런 경우에 해당합니다.
다만 이 단서는 ’무엇을 근골격계 이학요법치료로 볼 것인가’를 정하는 규정이고, 비급여 특별약관의 면책 조항은 어디까지나 비급여의료비를 대상으로 합니다. 따라서 급여로 처리된 관리급여 도수치료는 이 조항이 아니라 급여 담보에서 계산됩니다. 면책 조항은 비급여로 남은 도수치료(피로회복·체형교정 목적이거나 연간 인정 횟수를 넘긴 경우), 증식치료, 체외충격파치료, 비급여 주사치료에 적용됩니다.
관리급여 도수치료, 5세대 실손으로 얼마나 받을까
★ 보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로 관련한 세부 사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.
여기가 이 글에서 가장 중요한 부분입니다. 도수치료가 급여가 되었으니 이제 급여 담보에서 봐야 합니다. 그런데 5세대의 급여 통원 자기부담금 산식이 문제가 됩니다.
5세대는 다음 세 가지 중 가장 큰 금액을 자기부담금으로 차감합니다.
- 병원 급별 공제금액(의료기관 종별에 따라 1만~2만원)
- 보장대상의료비의 20%
- 보장대상의료비 × 건강보험 본인부담률
세 번째 항목이 5세대에서 새로 추가된 부분입니다. 약관은 건강보험 본인부담률을 이렇게 정의합니다.
진료비 및 약제비 계산서·영수증 상 ’급여 일부 본인부담 항목의 급여 본인부담금’을 ’급여 일부 본인부담 항목의 급여 본인부담금’과 ’급여 공단부담금’의 합계액으로 나누어 산출한 값
관리급여 도수치료는 본인부담률이 95%입니다. 이 숫자를 그대로 넣어 계산하면 이렇게 됩니다.
도수치료 1회 (의원급 기준, 총액 43,850원 / 본인부담금 41,657원, 100원 단위 절사하지 않은 금액)
| 구분 | 4세대 | 5세대 |
|---|---|---|
| 보장대상의료비 | 41,657원 | 41,657원 |
| 공제금액 | 10,000원 | 10,000원 |
| 의료비의 20% | 8,331원 | 8,331원 |
| 의료비 × 본인부담률(95%) | 해당 항목 없음 | 39,574원 |
| 자기부담금(가장 큰 금액) | 10,000원 | 39,574원 |
| 실제 지급액 | 약 31,657원 | 약 2,083원 |
같은 치료를 받고 4세대는 3만 원 넘게 받는데, 5세대는 2천 원 수준입니다. 면책 조항 때문이 아니라 자기부담금 산식 때문입니다.
관리급여의 취지가 본인부담률을 높여 이용량을 관리하는 것이고, 5세대 실손은 그 본인부담률을 자기부담금 계산에 그대로 반영하는 구조입니다. 두 제도가 맞물리면서 결과적으로 5세대 가입자에게는 도수치료 보장이 사실상 남지 않는 셈입니다.
여기에 한 가지 변수가 있습니다. 약관의 정의는 개별 항목이 아니라 진료비 계산서·영수증상 합계 금액을 기준으로 본인부담률을 산출합니다. 따라서 같은 날 도수치료 외에 본인부담률이 낮은 다른 급여 진료를 함께 받았다면 전체 본인부담률이 95%보다 낮아지고, 지급액도 그만큼 달라집니다.
참고로 급여 담보의 연간 보험가입금액 한도는 상해급여·질병급여 각각 5천만원으로 4세대와 5세대가 동일합니다. 통원 횟수에도 별도 제한이 없습니다. 줄어든 것은 한도가 아니라 회당 지급액입니다.
※ 계산은 의원급 공제금액 1만원을 적용해 도수치료만 단독으로 청구한 경우의 예시입니다. 의료기관 종별과 실제 청구 내역에 따라 금액은 달라집니다.
그 밖에 줄어든 것 — 비급여 MRI와 급여 전액본인부담금
★ 보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로 관련한 세부 사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.
비급여 MRI는 이원화되었습니다. 5세대는 MRI를 중증과 비중증 양쪽에 모두 남겨두었는데 조건이 다릅니다.
| 구분 | 4세대 | 5세대 중증 | 5세대 비중증 |
|---|---|---|---|
| 대상 | 제한 없음 | 산정특례 대상 질환 | 산정특례 대상 질환 외 |
| 공제금액 | 1회당 3만원과 30% 중 큰 금액 | 동일 | 1회당 5만원과 50% 중 큰 금액 |
| 보장한도 | 연간 300만원 | 연간 300만원 | 연간 200만원 |
급여 전액본인부담금도 새로 면책 대상이 되었습니다. 급여 항목은 다시 둘로 나뉘는데, 공단이 일부를 부담하는 일부 본인부담금과 환자가 전부를 부담하는 전액 본인부담금입니다. 5세대는 급여 담보 면책조항에 다음 항목을 넣었습니다.
통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 발생한 급여의료비 중 「국민건강보험법 시행규칙」 제16조 및 별표6에 따라 요양급여비용의 본인부담률이 100분의 100(전액본인부담)인 의료비 및 「의료급여법 시행령」 제13조 및 별표1에 따라 의료급여비용의 본인부담률이 100분의 100(전액본인부담)인 의료비
4세대는 급여 입원과 통원 모두 보장대상의료비 정의에 일부본인부담금과 전액본인부담금을 함께 포함했습니다. 5세대는 통원에서만 빼냈습니다. 입원은 5세대에서도 전액본인부담금까지 보상 대상으로 유지됩니다.
「국민건강보험법 시행규칙」 [별표6]이 정하는 대표적인 전액본인부담 사례는 요양급여 절차를 따르지 않고 요양기관을 이용한 경우(진료의뢰서 없이 상급종합병원 외래를 이용한 경우 등), 보험료 체납으로 급여 제한을 받은 기간의 진료, 상한금액을 초과하는 약제·치료재료 비용 등입니다.
참고로 관리급여 도수치료의 본인부담률 95%는 100%가 아니므로 이 면책 조항에는 해당하지 않습니다. 다만 앞서 계산한 것처럼 자기부담금 산식에서 걸러집니다.
함께 신설된 신의료기술·첨단재생의료 면책
★ 보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로 관련한 세부 사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.
4세대 면책조항에는 없던 내용이 5세대에 대거 들어왔습니다. 중증과 비중증의 범위가 크게 다릅니다.
중증 비급여 특별약관 — “잘못 쓴 경우”만 면책
보건복지부장관이 고시한 사용목적·사용대상·시술방법에 맞지 않게 사용된 경우를 면책합니다. 대상은 「신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시」 [별표1] 신의료기술, [별표2] 제한적 의료기술, [별표3] 혁신의료기술, 「평가 유예 신의료기술 고시」 [별표]의 평가 유예 신의료기술입니다. 첨단재생의료도 심의위원회에서 적합 통보를 받은 승인 범위를 벗어나 사용된 경우만 면책입니다.
비중증 비급여 특별약관 — 사용 방법과 무관하게 면책
범위가 훨씬 넓습니다. 제한적 의료기술, 혁신의료기술, 평가 유예 신의료기술 및 즉시진입 의료기술, 첨단재생의료와 관련해 소요된 비용을 사용 방법을 따지지 않고 보상하지 않습니다. 여기에 더해 안전성 및 유효성이 있는 신의료기술로 고시됐더라도 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되기 전까지의 비용은 보상하지 않습니다.
양쪽 공통 — 재평가에서 탈락하면 2개월 후 자동 제외
「신의료기술평가에 관한 규칙」 등에 의한 의료기술 재평가 실시 결과 “임상적 이득 대비 위험이 더 크거나 의학적 필요성, 임상적 요구도 및 활용도가 매우 낮다” 또는 “권고하지 않음”으로 평가되고, 해당 평가 결과가 한국보건의료연구원 홈페이지 등을 통해 공개된 지 2개월 이상 경과한 경우
약관을 고치지 않아도 보장 범위가 자동으로 줄어드는 구조라는 점이 특징입니다.
자주 묻는 질문
★ 보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로 관련한 세부 사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.
Q. 도수치료 가격이 4만 원대로 내려갔는데, 실손보험에서 더 받을 수 있나요?
A. 4세대 가입자는 급여 담보에서 공제금액만 차감하므로 의원급 기준 회당 3만 원 안팎이 지급될 수 있습니다(1~3세대는 구조가 달라 별도 확인이 필요합니다). 반면 5세대는 자기부담금 산식에 건강보험 본인부담률이 포함되어 있어, 본인부담률 95%가 그대로 반영되면 지급액이 회당 2천 원 수준으로 줄어듭니다.
Q. 5세대에서 도수치료는 면책 아닌가요?
A. 구분이 필요합니다. 관리급여로 처리되는 도수치료는 급여이므로 비급여 면책 조항이 적용되지 않고 급여 담보에서 계산됩니다. 반면 피로회복·체형교정 목적이거나 연간 인정 횟수를 넘겨 비급여로 처리된 도수치료는 비중증 비급여 특별약관의 면책 항목에 해당합니다.
Q. 체외충격파치료도 관리급여로 바뀌었나요?
A. 아직 아닙니다. 2026년 6월 비급여관리정책협의체에서 대한의사협회의 자율시정 지침을 논의했고, 부위당 최대 6회·연간 최대 12회로 한정하는 내용입니다. 관리급여 전환과는 성격이 다르며 이후 논의에 따라 달라질 수 있습니다.
Q. 산정특례 대상 질환이면 도수치료를 보장받나요?
A. 비급여로 처리된 경우 중증 비급여 특별약관의 3대비급여에서 보장됩니다. 공제금액은 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액, 한도는 체외충격파치료와 합산해 연간 350만원·50회입니다. 4세대와 같은 조건입니다.
Q. 영양주사는 5세대에서 아예 안 되나요?
A. 비중증 비급여 특별약관은 항암제·항생제·희귀의약품을 제외한 주사치료 비용을 면책으로 규정합니다. 항암제·항생제(항진균제 포함)·희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 상해비급여 또는 질병비급여 종목에서 보상합니다.
Q. MRI도 못 받게 되나요?
A. MRI는 남았습니다. 다만 산정특례 대상 질환이 아니면 공제금액이 1회당 5만원과 보장대상의료비의 50% 중 큰 금액으로 올라가고, 연간 한도는 200만원으로 줄어듭니다.
Q. 급여 항목인데도 보상이 안 되는 경우가 있나요?
A. 있습니다. 5세대는 통원 시 발생한 급여의료비 중 본인부담률이 100분의 100인 전액본인부담 항목을 면책으로 규정했습니다. 진료의뢰서 없이 상급종합병원 외래를 이용한 경우가 대표적입니다. 입원의 경우에는 전액본인부담금도 보상 대상으로 유지됩니다.
마무리
관리급여 도입으로 도수치료 가격이 낮아진 것은 분명한 변화입니다. 다만 가격이 내려간 만큼 실손보험에서 받는 금액도 함께 줄었고, 5세대에서는 그 폭이 훨씬 큽니다.
정리하면 5세대에서 이 영역은 세 겹으로 좁아졌습니다.
- 관리급여 도수치료 — 급여로 처리되지만 본인부담률 95%가 자기부담금 산식에 반영되어 지급액이 거의 남지 않습니다.
- 비급여로 남은 도수치료·증식치료·체외충격파·주사치료 — 산정특례 대상 질환이 아니면 면책입니다.
- 비급여 MRI — 산정특례 대상이 아니면 공제 5만원·자기부담 50%·연 200만원으로 조건이 나빠집니다.
따라서 판단 기준은 명확합니다.
- 통증 치료를 정기적으로 받고 계신다면, 5세대 전환 시 이 영역의 보장이 사실상 사라집니다. 최근 1년의 청구액과 보험료 절감액을 직접 비교해 보셔야 합니다.
- 이런 치료를 거의 이용하지 않으신다면, 보험료 인하 효과를 그대로 누리실 수 있습니다.
결론이 사람마다 정반대로 나오는 영역입니다. 보유하신 증권과 진료 내역을 함께 놓고 계산해 보시는 것을 권해 드립니다.
모집종사자 개인 의견이며 계약 체결에 따른 이익 및 손실은 계약자 등에게 귀속됩니다.
보험회사는 해당 상품에 대해 충분히 설명할 의무가 있으며 가입자는 가입에 앞서 충분한 설명을 받으시기 바랍니다.
프라임에셋 심의필 제2026-07-8489호(26.07.29~27.07.28)